序号：                             填表时间：     年   月   日

填表说明：一、主要负责人为：企业法人、董事长、总经理  （企业安全生产第一责任人）；

           二、1寸照片2张，反面写上姓名，粘贴在相应的位置；

          三、携带身份证复印件1张。