青岛市安全生产专业技术资格延续教育注册登记表

注册等级：　†初级　†中级　†高级　　　　　　　　　　　　　　　　　填写日期：　　　年　　月　　日

姓  名

性  别

† 男      † 女

政治面貌

照片　　　   (一寸免冠正面彩照）

身份证号

健康状况

工作单位

职   务

联系地址

联系电话

手机号码

电子邮箱

专业技术水平资格

资格名称

证书编号

授予时间

年       月

初始　　  注册

注册时间

年       月

注册证号

二次注册

年       月

三次注册

年       月

主要　　  工作　　  简历

工作时间

工作单位

职务及职称

获奖　　  情况

市安　　  监局　　  意见

                                                                   _{年    月    日}

备　注

填写说明:  1. 填写内容务必真实,否则一经查实将被取消资格,姓名与身份证上姓名一致,不得使用代用字。

         2. 报名登记表上选中某选项时,可在该项相应的小方匡内画标记“√”,同一栏内只能选择一项。

下载：青岛市安全生产专业技术资格延续教育注册登记表.doc