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青岛市安全生产专业技术资格注册登记表
青岛市安全生产专业技术资格注册登记表
 
注册等级:    □初级  □中级   □高级                            填写日期:       年    月    日
姓  名
 
性 别
□ 男   □ 女
政治面貌
 
照片
(一寸免冠, 
正面)
身份证号
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
健康状况
 
工作单位
 
职  务
 
联系地址
   
联系电话
 
手  机
 
从事安全生产工作时间
           年
最高学历
毕业院校
 
学历程度
□ 研究生 □ 大学本科 □ 大学专科  
□ 中 专  □ 职 高    □ 技 校    □ 其 他
所学专业
 
毕业时间
年  月
证书编号
  
专业技术水平资格
资格名称
 
授予时间
   年    月
资格等级
□ 高级        □ 中级        □ 初级
证书编号
 
工作简历
起 止 时 间
所 在 单 位
从事何种工作及职务
 
 
 
工作单位意见
 
                                                                        (章)
                                                                          
                                                               年     月     日
市安监局意见
 
                                                                         年     月     日
备  注
 
填写说明:1、填写内容务必真实,否则一经查实将被取消资格;姓名与身份证上姓名一致,不得使用代用字。2、报名登记表上选中某选择项时,可在该项相应的小方框内画标记“√”,同一栏内只能选择一项。
3、工作单位意见处加盖公章。
 
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