青岛市安全生产专业技术资格注册登记表
注册等级: □初级 □中级 □高级 填写日期: 年 月 日
姓 名 |
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性 别 |
□ 男 □ 女 |
政治面貌 |
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照片
(一寸免冠,
正面) |
身份证号 |
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健康状况 |
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工作单位 |
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职 务 |
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联系地址 |
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联系电话 |
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手 机 |
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从事安全生产工作时间 |
年 |
最高学历 |
毕业院校 |
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学历程度 |
□ 研究生 □ 大学本科 □ 大学专科
□ 中 专 □ 职 高 □ 技 校 □ 其 他 |
所学专业 |
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毕业时间 |
年 月 |
证书编号 |
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专业技术水平资格 |
资格名称 |
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授予时间 |
年 月 |
资格等级 |
□ 高级 □ 中级 □ 初级 |
证书编号 |
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工作简历 |
起 止 时 间 |
所 在 单 位 |
从事何种工作及职务 |
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工作单位意见 |
(章)
年 月 日 |
市安监局意见 |
年 月 日 |
备 注 |
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填写说明:1、填写内容务必真实,否则一经查实将被取消资格;姓名与身份证上姓名一致,不得使用代用字。2、报名登记表上选中某选择项时,可在该项相应的小方框内画标记“√”,同一栏内只能选择一项。
3、工作单位意见处加盖公章。
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