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青岛市安全生产专业技术资格培训班报名表

填报单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        年　月　日

序号	姓名	职务	学历	从事安全 工作年限	报考级别	联系电话	备注

　报考级别：助理级、中级和高级，此表由各单位汇总后于2011年5月20日前，传真至80775866